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傷寒桿菌
腸道沙門氏菌的一個血清型
傷寒桿菌（Salmonella typhi）是造成傷寒病的病原體，是腸道沙門氏菌的一個血清型。其傳染途徑為糞-口途徑，傳染力很強。人感染后主要癥狀為高燒，可達39～40℃；其他癥狀有腹痛、嚴重腹瀉、頭痛、身體出現(xiàn)玫瑰色斑等，常稱“傷寒熱”；腸道出血或穿孔是其最嚴重的并發(fā)癥。
基本信息
| 中文名 | 傷寒桿菌 |
| 綱 | γ-變形菌綱 |
| 別名 | 腸道沙門氏菌 |
| 拉丁學名 | Salmonella enterica |
| 界 | 細菌界 |
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中醫(yī)學定義
廣義傷寒是一切外感熱病的總稱。狹義傷寒是外感風寒之邪，感而即發(fā)的疾病。《素問·熱論》說：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”指的是廣義傷寒。
有關傷寒的記載，始見于《內(nèi)經(jīng)·素問》。繼后，《難經(jīng)》明確指出，傷寒的涵義有廣有狹，廣義傷寒包括狹義傷寒以及中風(感受風邪所致的外感病，不同于雜病中風)、溫病、熱病、濕溫等疾病，即以傷寒名稱兼賅風、濕、熱等病邪所致的多種外感疾病。漢代張仲景“勤求古訓，博采眾方”，以六經(jīng)證治為綱要，撰寫了《傷寒論》一書，使中醫(yī)學理法方藥得到和諧統(tǒng)一，從而奠定了辨證論治的基礎，無論對外感熱病和其他系統(tǒng)疾病，都有重要的指導意義。傷寒的致病因素包括外因、內(nèi)因。廣義傷寒各種疾病的外因為風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪；狹義傷寒由冬令感受風寒所致。傷寒發(fā)病的內(nèi)因為正氣虛虧，如果素體虛弱，或勞倦饑餓，起居失常，寒溫不適，房事不節(jié)，均可導致正氣虛虧，易被外邪侵犯成病。
病理病因
傷寒桿菌
傳染源
病理病變
傷寒是主要累及全身單核吞噬細胞系統(tǒng)的感染性疾病，病變突出表現(xiàn)在腸道淋巴組織，腸系膜淋巴結、肝、脾和骨髓等處。此外，由于敗血癥的存在，在病菌及其釋放的內(nèi)毒素作用下，全身許多器官也可受累。
傷寒桿菌引起的炎癥屬急性增生性炎癥，主要是巨噬細胞的增生。其吞噬能力十分活躍，胞漿中常吞噬有傷寒桿菌、受損的淋巴細胞、紅細胞及壞死細胞碎屑，在病理診斷上具有一定的意義，故常稱這種細胞為傷寒細胞。傷寒細胞常聚集成團，形成小結節(jié)，稱為傷寒肉芽腫或傷寒小結（圖18-19）。革蘭染色可見傷寒細胞胞漿內(nèi)含有被吞噬的傷寒桿菌。傷寒桿菌引起的炎性反應的特點是病灶內(nèi)無中性粒細胞滲出。
腸道病變
以回腸下段的集合和孤立淋巴小結的病變最為常見和明顯。按病變自然發(fā)展過程可以下四期，每期約1周。
（1）髓樣腫脹期：在起病的第一周，回腸下段淋巴組織明顯腫脹，凸出于粘膜表面，色灰紅，質(zhì)軟。其中以集合淋巴小結腫脹最為突出，表面形似腦回樣隆起（圖18-20）。腸粘膜有充血、水腫、粘液分泌增多等變化。
（2）壞死期：從發(fā)病的第二周開始進入壞死期，腫脹的淋巴組織在中心部發(fā)生多數(shù)灶性壞死，并逐步融合擴大，累及粘膜表層。壞死組織失去正常光澤，色灰白或被膽汁染成黃綠色。
（3）潰瘍期：一般發(fā)生于發(fā)病后第三周。由于壞死組織逐漸崩解脫落、形成潰瘍。潰瘍邊緣稍隆起，底部高低不平。（圖18-21）潰瘍一般深及粘膜下層，壞死嚴重者可深達肌層及漿膜層，甚至穿孔，如侵及小動脈，可引起嚴重出血。
由于上述腸道病變，臨床上每有食欲減退、腹部不適、腹脹、便秘或腹瀉及右下腹輕壓痛。糞便細菌培養(yǎng)在病程第二周起陽性率逐漸增高，在第3～5周陽性率最高可達85%。
其他單核吞噬細胞系統(tǒng)的病變
傷寒桿菌
（2）脾：中度腫大，約為正常的2～3倍，包膜緊張。切面呈混濁的暗紅色，質(zhì)甚軟，有時如果醬樣，并可用刀背刮下，脾小體不清楚。鏡下見巨噬細胞彌漫性增生，并可有傷寒肉芽腫和灶性壞死形成。臨床上在發(fā)病后第六天左右可觸及腫大的脾，質(zhì)軟并具壓痛。
（3）肝：肝腫大，質(zhì)軟。肝細胞呈高度濁腫，并有散在、邊界較清的傷寒肉芽腫形成，肝竇擴張充血，匯管區(qū)可見單核細胞和淋巴細胞浸潤。肝細胞也可因細菌毒素的直接作用或傷寒小結壓迫引起的缺血而發(fā)生灶性壞死。
（4）骨髓：也有巨噬細胞增生、傷寒肉芽腫和灶狀壞死形成。由于骨髓中的巨噬細胞攝取病菌較多，存在時間較長，故骨髓培養(yǎng)陽性率可高達90%，較血培養(yǎng)為高。
其他臟器的病變
（1）膽囊：雖然傷寒桿菌易在膽汁中大量繁殖，但數(shù)患者膽囊無明顯病變或僅有輕度炎癥。值得注意的是，病人臨床痊愈后，細菌仍可在膽汁中生存，并通過膽汁由腸道排出，在一定時期內(nèi)仍是帶菌者，有的患者甚至可成為慢性帶菌者或終身帶菌者。
（2）心肌：心肌纖維有較重的混濁腫脹。重癥患者可出現(xiàn)中毒性心肌炎。毒素對心肌的影響或毒素導致的迷走神經(jīng)興奮性增高，或許是臨床上出現(xiàn)特征性重脈或相對緩脈的原因。
（3）腎：腎曲管上皮可發(fā)生混濁腫脹，以往認為臨床上出現(xiàn)的蛋白尿與此有關。但近年來通過腎活檢免疫熒光檢查，發(fā)現(xiàn)腎小球毛細血管壁可有免疫球蛋白（IgG，IgM）及補體（C3）沉著，并查見Vi抗原，因此考慮為免疫復合物性腎炎，但這種腎的病變可迅速消退。尿培養(yǎng)早期多為陰性，病程第3～4周的陽性率約為25%。
并發(fā)癥況
1．腸出血和腸穿孔均多發(fā)生于潰瘍期。腸出血嚴重者可引起出血性休克。腸穿孔是傷寒最嚴重的并發(fā)癥，穿孔多為一個，有時也可多個，且發(fā)生在腸脹氣和腹瀉的情況下，穿孔后常引起彌漫性腹膜炎。這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率約為1%～5%。
2．支氣管肺炎以小兒患者并發(fā)為多，常因抵抗力下降，繼發(fā)肺炎球菌或其他呼吸道細菌感染所致，極少數(shù)病例也可由傷寒桿菌直接引起。
在無并發(fā)癥的情況下，一般經(jīng)過4～5周就可痊愈，病后可獲得較強的免疫力。敗血癥、腸出血和腸穿孔是本病重要的死亡原因。自從使用抗生素治療傷寒以來，病程顯著縮短，臨床癥狀也大為減輕，典型的傷寒腸道各期的病變及全身病變已屬少見，但復發(fā)率卻有一定的增加。
治療方法
治療傷寒應掌握辨證論治原則。傷寒六經(jīng)病總的治則為祛除外邪，扶助正氣。三陽病多屬表證、熱證、實證，以祛邪為主，三陰病多屬里虛寒證，治法應以扶正為主。但傷寒病的診治較為復雜，倘若誤治，可致變證迭現(xiàn)。如太陽病雖有表邪，但不能發(fā)汗太過，否則津液耗傷，甚則汗多亡陽；太陽病表邪未解，不可誤行攻下，否則可成痞證或結胸；少陽病邪在半表半里，故汗、吐、下法皆在所禁；陽明病腸胃燥熱，故禁發(fā)汗及利小便，以免重傷津液；陽明邪熱在經(jīng)，尚未與燥屎相合，不可過早攻下；少陰病陰陽皆虛，不可誤汗、誤下等等。
知識
簡介
副傷寒（paratyphoidfever）是由副傷寒桿菌所致的急性傳染病。副傷寒的臨床表現(xiàn)與傷寒相似，但一般病情較輕，病程較短，病死率較低。副傷寒丙尚可表現(xiàn)為急性胃腸炎或膿毒血癥。
病原學
副傷寒的病原體有3種，副傷寒甲桿菌、副傷寒乙桿菌及副傷寒丙桿菌。各種副傷寒桿菌均有“O”和“H”抗原，在自然條件下，副傷寒桿菌一般只能感染人類，僅偶爾感染動物。
流行病學
傷寒桿菌
我國副傷寒的發(fā)病率較傷寒為低。成年人中以副傷寒甲為多，兒童易患副傷寒乙，但可因地區(qū)、年代等而不同。
發(fā)病原理與病理變化
副傷寒甲、乙的發(fā)病機理與病理變化大致與傷寒相同，副傷寒丙的腸道病變較輕，腸壁可無潰瘍形成，但體內(nèi)其它臟器常有局限性化膿病變，可見于關節(jié)、軟骨、胸膜、心包等處。
臨床表現(xiàn)
副傷寒的潛伏期較傷寒短，一般為8～10天，有時可短至3～6天。副傷寒甲、乙的癥狀與傷寒類似，但副傷寒丙的癥狀較特殊。
（一）副傷寒甲、乙起病徐緩，但驟起者不少見，尤以副傷寒乙為多。開始時可先有急性胃腸炎癥狀如腹痛、嘔吐、腹瀉等，約2～3天后癥狀減輕，繼而體溫升高，傷寒樣癥狀出現(xiàn)。發(fā)熱常于3～4天內(nèi)達高峰，波動較大，極少稽留。熱程較傷寒短，毒血癥狀較輕，但腸道癥狀則較顯著。皮疹出現(xiàn)較早，且數(shù)量多，直徑大。復發(fā)與再燃多見，而腸出血、腸穿孔少見。
（二）副傷寒丙臨床癥狀復雜，常見有以下三種類型：
1．傷寒型癥狀與副傷寒甲、乙大致相似，但較易出現(xiàn)肝功異常。
3．膿毒血癥型常見于體弱兒童和慢性消耗疾病患者。發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱、熱型不規(guī)型，熱程1～3周不等。常有皮疹、肝脾腫大、并可出現(xiàn)黃疸。半數(shù)以上病人可出現(xiàn)胸膜炎、膿胸、關節(jié)及骨的局限性膿腫、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腎盂炎等遷徙性化膿性并發(fā)癥，此類并發(fā)癥極頑固，治療期長且困難。
副傷寒甲、乙、丙的診斷、治療及預防等與傷寒大致相同。對并發(fā)化膿性病灶者，一旦膿腫形成，可行外科手術治療，并加強抗菌藥物的使用。
存活
傷寒桿菌
抗原
引發(fā)疾病
傷寒桿菌(Salmonellatyphi)造成之傷寒病，常稱“傷寒熱”(typhoidfever)，其癥狀包括高燒，可達39°至40°C(103°至104°F)；其他癥狀有腹痛、嚴重腹瀉、頭痛、身體出現(xiàn)玫瑰色斑(rosespot)等。腸道出血或穿孔是其最嚴重的并發(fā)癥。其傳染途徑為糞口途徑，傳染力很高。菌體裂解時可釋放強烈的內(nèi)毒素，是傷寒桿菌致病的主要因素。
發(fā)病機制
傷寒桿菌隨污染的飲水或食物進入消化道后，穿過小腸粘膜上皮細胞侵入腸壁的淋巴組織，特別是回腸下段的集合淋巴小結和孤立淋巴小結，并沿淋巴管至腸系膜淋巴結。在些淋巴組織內(nèi)，傷寒桿菌一方面被巨噬細胞吞噬，并在其中生長繁殖；另一方面經(jīng)胸導管進入血液，引起菌血癥。血液中的病菌很快被全身單核吞噬細胞系統(tǒng)如肝、脾，骨髓和淋巴結中的巨噬細胞吞噬，并進一步在其中大量繁殖。在這一段時間內(nèi)，雖然有單核吞噬細胞系統(tǒng)的增生反應，但臨床上無明顯癥狀，稱為潛伏期，一般10天左右。
此后，在全身單核吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)繁殖的病菌及其釋放的內(nèi)毒素再次大量進入血液，并隨之散布至全身各臟器和皮膚等處，引起敗血癥和毒血癥，呈現(xiàn)全身中毒性癥狀和病理改變。病變主要發(fā)生于回腸末段，其腸壁的淋巴組織出現(xiàn)明顯的增生腫脹，此時相當于疾病的第一周，血培養(yǎng)常為陽性。隨著病程的發(fā)展，在發(fā)病后的第2～3周，傷寒桿菌在膽囊內(nèi)繁殖到一定數(shù)量，大量病菌隨膽汁再度進入小腸，又可穿過腸粘膜再次侵入腸道淋巴組織，使原已致敏的腸壁淋巴組織發(fā)生強烈的過敏反應，導致壞死、脫落和潰瘍形成。傷寒桿菌隨同脫落的壞死組織和糞便排出體外，故此段時間糞便培養(yǎng)易獲陽性結果。與此同時，人體的免疫力逐漸增加，血中的抗體不斷上升，肥達反應在病程第二周以后多數(shù)出現(xiàn)陽性。但近年來有研究證明血中抗體滴度的高低與患者對傷寨桿菌的抵抗力無關，而系細胞免疫在對抗病菌上起主要作用。即在致敏T細胞所產(chǎn)生的某些淋巴因子的作用下，增強巨噬細胞的吞噬、滅菌功能。在病程的第四周，隨著免疫力的增強，血液和器官內(nèi)的細菌逐漸消失，中毒癥狀減輕、消失，病變隨之愈合而告痊愈。
預防
1．患病時首先要隔離，注意休息，嚴格臥床，排泄物應徹底消毒。
2．注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀的變化。注意保持患者的口腔和皮膚衛(wèi)生。
4．患者在體溫正常的15天后，或5天做糞便培養(yǎng)一次，連續(xù)兩次陰性，可以解除隔離。
5．患者的大小便、便器、食具、衣物、生活用品都需要消毒處理。帶菌者應調(diào)離飲食服務工作崗位。
6．養(yǎng)成飯前便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶的習慣。
治療
病原治療：選用適當抗菌素。
（1）對非耐藥菌株感染、血象、肝、腎功能正常者，可選用：氯霉素，復方新諾明、丁胺卡那霉素、氨芐青霉素、氟啶酸和其他輔助藥物。
（2）對耐藥菌株感染、血象、肝、腎功能正常者，可選用：氨芐青霉素、丁胺卡那霉素、氟啶酸或氟秦酸、頭孢三秦、頭孢他定和其他輔助藥物。
（3）對妊娠合并傷寒，小兒傷寒，血象低，肝、腎功能不良者，可選用：氨辯青霉素、頭孢三秦、頭孢他定和其他輔助藥物。
（4）對傷寒并發(fā)腸出血或腸穿孔者，應聯(lián)用抗生素，加強對癥支援等綜合治療。
生物學性狀
傷寒桿菌屬沙門氏菌屬，革蘭染色陰性，呈短粗桿狀，體周身滿布鞭毛，運動活潑，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好，因膽汁中的類脂及色氨酸可作為傷寒桿菌的營養(yǎng)成分。傷寒桿菌的菌體（O）抗原、鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原能使人體產(chǎn)生相應的抗體。由于O及H抗原的抗原性較強，故可用于血清凝集試驗（肥達反應，Widal reaction），以測定血清中的O及H抗體的效價來輔助臨床診斷。菌體裂解時可釋放強烈的內(nèi)毒素，是傷寒桿菌致病的主要因素。利用沙門菌的invA基因和鞭毛素基因用PCR方法擴增進行分子雜交，可以檢出3～300活菌細胞，達到敏感和特異的效果。
基本形態(tài)
大小（ 0.6～1.0μm）x（2～3μm），無芽胞，一般有鞭毛，無莢膜，多數(shù)有菌毛，革蘭氏陰性桿菌。
培養(yǎng)特性和生化特性
流行病學
1907年，廚師瑪莉·馬龍造成傷寒瑪莉事件，可說是醫(yī)學史上有名的案例。一個賴特未能預料到的問題是“傷寒瑪莉”。瑪莉這位婦女是位廚師，她所到之處都引發(fā)了傷寒的蔓延，盡管她本人并未患病，但卻把所攜帶的病菌傳染給了吃她食物的人。當最終被證實為傳播病菌的人后，她被扣留并終生隔離。
19世紀50年代的克里米亞戰(zhàn)爭爆發(fā)時，因傷寒而死亡的士兵是因戰(zhàn)傷而死亡的10倍。到了1898年，盡管這種疾病在當時仍然無法治愈，賴特卻研制出了傷寒疫苗。在次年爆發(fā)的布爾戰(zhàn)爭期間，士兵死于傷寒者仍然要5倍于因戰(zhàn)傷而死亡者。然而在第一次世界大戰(zhàn)時，這種疫苗得到了采用。數(shù)百萬的士兵因戰(zhàn)壕內(nèi)惡劣的條件而死亡，但死于傷寒的只有100人。
傷寒常見的傳染源為遭病菌污染的水源，或者是被傷寒病人或帶菌者接觸過的食物。如今，傷寒可用抗生素治愈。
檢測方法
流行特點
病人和帶菌者是傷寒的傳染源。病菌隨糞便和尿排出體外，通過污染飲水和食物，經(jīng)口感染。蒼蠅在本病的傳播上起媒介作用。病人從潛伏期就能通過糞便排菌，病后2~4周排菌最多。有的甚至排菌超過3個月。
傷寒可因水源和食物污染發(fā)生爆發(fā)流行，本病分布我國各地，常年散發(fā)，以夏秋季最多，發(fā)病以兒童、青壯年較多。本病主要經(jīng)過糞-口途徑傳播。暴發(fā)流行的主要原因是水源的污染。食物污染也可引起本病的流行。散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為主。人對傷寒普遍易感，病后可獲得持久免疫力，第二次發(fā)病者少見。世界各地均有本病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。
預防
管理傳染源：及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷、隔離并治療患者和帶菌者，隔離期應自發(fā)病日起至臨床癥狀完全消失、體溫恢復正常后15日為止，或停藥后連續(xù)大便培養(yǎng)2次（每周1次）陰性方可出院。對帶菌者應徹底治療。連續(xù)大便培養(yǎng)4次陰性可恢復與食品、兒童有關的工作。②切斷傳播途徑：搞好“三管滅”（管水、管飲食、管糞便，消滅蒼蠅），做到飯前便后洗手，不進食生水和不潔食物。③保護易感人群：流行區(qū)內(nèi)的易感人群可接種傷寒菌苗。
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