冠狀動(dòng)脈造影（通過影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無病變）
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冠狀動(dòng)脈造影
通過影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無病變
冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
簡介
1959年美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的兒科醫(yī)師Sones為一個(gè)有主動(dòng)脈病變的患者做心臟造影的時(shí)候，利用特制的頭端呈弧形的造影導(dǎo)管，誤經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部，并將導(dǎo)管遠(yuǎn)端分別置于左、右冠狀動(dòng)脈口，將約30ml的造影劑直接注入左、右冠狀動(dòng)脈內(nèi)而使其清晰顯影，令人驚訝的是，患者并沒有像預(yù)期的那樣發(fā)生室顫，因?yàn)樵谶@之前醫(yī)療界普遍認(rèn)為向冠狀動(dòng)脈里注射造影劑是非常危險(xiǎn)的（會(huì)引起室顫），從而開創(chuàng)了選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。1964年，Sones完成了第一例經(jīng)肱動(dòng)脈切開的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。1967年，Judkins采用穿刺股動(dòng)脈的方法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，使這一技術(shù)進(jìn)一步完善并得以廣泛推廣應(yīng)用。
目前冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種常用而且有效的方法。選擇性冠狀動(dòng)脈造影就是利用血管造影機(jī)（圖1），通過特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入下肢股動(dòng)脈，沿降主動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部，然后探尋左或右冠狀動(dòng)脈口插入，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影（圖2、圖3）。這樣就可清楚地將整個(gè)左或右冠狀動(dòng)脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，可以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案（介入、手術(shù)或內(nèi)科治療），還可用來判斷療效。這是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但近年自冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像技術(shù)（IVUS）、光學(xué)干涉斷層成像技術(shù)（OCT）等逐步在臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分在冠狀動(dòng)脈造影中顯示正常的血管段存在內(nèi)膜增厚或斑塊，但由于IVUS等檢查費(fèi)用較為昂貴，操作較為復(fù)雜，現(xiàn)在并不是常規(guī)檢查手段。
冠狀動(dòng)脈造影簡介(3張)
冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是十分安全的手術(shù)方法。目前已經(jīng)位居全美手術(shù)量第一位，手術(shù)平均死亡率低于0.1%。
冠狀動(dòng)脈的正常解剖
冠狀動(dòng)脈走行在心臟表面，環(huán)繞心臟分布，立體形態(tài)類似樹狀，有許多大小不同的分支，但個(gè)體差異大，行走方向各異。正常冠狀動(dòng)脈主要有兩大分支，即左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈主干（LM）起源于升主動(dòng)脈左后方的左冠竇，行至前室間溝時(shí)分為前降支（LAD）和左回旋支（LCX），也可能在兩者之間發(fā)出中間支。前降支通常供應(yīng)部分左室、右室前壁及室間隔前2/3的血液，其分支分別向三個(gè)方向發(fā)出，即對角支（D）、右室前支、室間隔支。左回旋支主要供應(yīng)左心房壁、左心室外側(cè)壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有鈍緣支（OM）。右冠狀動(dòng)脈(RCA)開口于升主動(dòng)脈右前方的右冠竇，供應(yīng)右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（PD）。
冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證
冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的主要作用是可以評價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的走行、數(shù)量和畸形；評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的有無、嚴(yán)重程度和病變范圍；評價(jià)冠狀動(dòng)脈功能性的改變，包括冠狀動(dòng)脈的痙攣和側(cè)支循環(huán)的有無；同時(shí)可以兼顧左心功能評價(jià)。在此基礎(chǔ)上，可以根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變程度和范圍進(jìn)行介入治療；評價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果；并可以進(jìn)行長期隨訪和預(yù)后評價(jià)。
以診斷為主要目的：
⒊不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動(dòng)脈造影。
⒋經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛。
⒍無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)療保險(xiǎn)需要。
以治療為主要目的：
臨床冠心病診斷明確，行冠狀動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變的范圍、程度，選擇治療方案。
⒈穩(wěn)定型心絞痛或陳舊心肌梗死，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活。
⒉不穩(wěn)定型心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強(qiáng)化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠狀動(dòng)脈造影；內(nèi)科藥物治療無效，一般需緊急造影。對于高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST段改變及梗死后心絞痛，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影。
⒊發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死（AMI）或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；如無條件開展PCI術(shù)，對于AMI后溶栓有禁忌的患者，應(yīng)盡量轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院。AMI后靜脈溶栓未再通的患者，應(yīng)適時(shí)爭取補(bǔ)救性PCI。對于AMI無并發(fā)癥的患者，應(yīng)考慮梗死后1周左右擇期行冠狀動(dòng)脈造影。AMI伴有心源性休克、室間隔穿孔等并發(fā)癥應(yīng)盡早在輔助循環(huán)的幫助下行血管再灌注治療。對于高度懷疑AMI而不能確診，特別是伴有左束支傳導(dǎo)阻滯、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包炎的患者，可直接行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。
⒋無癥狀性冠心病，其中對運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性、伴有明顯的危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。
⒌CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)或高度懷疑冠狀動(dòng)脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊。
⒍原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危人群，應(yīng)早期進(jìn)行血管病變干預(yù)治療，需要評價(jià)冠狀動(dòng)脈。
⒎冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后或PCI術(shù)后，心絞痛復(fù)發(fā)，往往需要再行冠狀動(dòng)脈病變評價(jià)。
冠狀動(dòng)脈造影的禁忌證
⒈對碘或造影劑過敏。
⒉有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。
⒊未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常。
⒌嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。
冠狀動(dòng)脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備
⒈導(dǎo)管室應(yīng)具備一定的設(shè)備、藥品及工作人員。
⒊術(shù)前完善超聲心動(dòng)圖、X片、生化、三大常規(guī)、凝血指標(biāo)等檢查。
⒍留置針穿刺等。
冠狀動(dòng)脈造影的血管入路
冠狀動(dòng)脈造影常用的投照體位
冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后的常規(guī)處理
⒈監(jiān)測患者有無不適，注意心電圖及生命體征等。
⒉補(bǔ)足液體，防止迷走反射，心功能差者除外。
⒊橈動(dòng)脈穿刺徑路在拔除鞘管后對穿刺點(diǎn)局部壓迫4-6小時(shí)后可以拆除加壓繃帶。股動(dòng)脈入路進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影后，可即刻拔管，常規(guī)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘后，若穿刺點(diǎn)無活動(dòng)性出血，可進(jìn)行制動(dòng)并加壓包扎，18-24小時(shí)后可以拆除繃帶開始輕度活動(dòng)。如果使用封堵器，患者可以在平臥制動(dòng)后6小時(shí)開始床上活動(dòng)。
⒌術(shù)后或次日查血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、心肌酶及心梗三項(xiàng)等。
⒍股動(dòng)脈穿刺的患者第3天出院。
冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后的常見并發(fā)癥
⒈假性動(dòng)脈瘤指血液自股動(dòng)脈穿刺的破口流出并被鄰近的組織局限性包裹而形成的血腫，血液可經(jīng)此破口在股動(dòng)脈和瘤體之間來回流動(dòng)。假性動(dòng)脈瘤與真性動(dòng)脈瘤的區(qū)別在于瘤壁由血栓和周圍組織構(gòu)成，而無正常血管壁的組織結(jié)構(gòu)。其常見癥狀為局部疼痛，有時(shí)較劇烈，瘤體過大時(shí)也可產(chǎn)生周圍神經(jīng)血管壓迫癥狀。觸診可發(fā)現(xiàn)皮下血腫，有搏動(dòng)感，聽診可聞及明顯的血管收縮期雜音，其確診有賴于超聲多普勒檢查。大部分直徑<37.5px的假性動(dòng)脈瘤可自行愈合，無需特殊處理。而直徑較大者可通過壓迫、瘤體內(nèi)凝血酶注射和外科修復(fù)等方法進(jìn)行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝藥物。
⒉股動(dòng)靜脈瘺指股動(dòng)脈穿刺造成股動(dòng)、靜脈之間有異常通道形成，大部分股動(dòng)靜脈瘺無明顯癥狀，也不導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，許多小的動(dòng)靜脈瘺可自行愈合。少數(shù)情況下因動(dòng)靜脈瘺血流量大，可導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張、曲張，或患者自身存在嚴(yán)重的股動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管狹窄，股動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致“竊血”現(xiàn)象，使下肢缺血加重。觸診皮下無血腫，聽診可聞及血管雙期雜音。對未能自行愈合或有嚴(yán)重并發(fā)癥的股動(dòng)靜脈瘺可考慮手術(shù)治療；或在超聲引導(dǎo)下壓迫封閉瘺管。
⒊腹膜后出血指血流經(jīng)股動(dòng)脈穿刺口、通常沿腰大肌邊緣流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空間，可儲(chǔ)留大量血液；腹膜后血腫起病隱匿，當(dāng)有明顯癥狀出現(xiàn)時(shí)，如低血壓，常提示已有嚴(yán)重出血，如診斷處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者死亡，是與股動(dòng)脈徑路相關(guān)的最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。主要癥狀及體征是貧血、低血壓、腹部緊張及下腹部疼痛及出汗等，確診有賴于CT檢查。治療包括以下原則：⑴立即停用抗凝藥物。⑵使用血管活性藥物升壓，快速補(bǔ)充血容量，輸血、輸液，輸注量和速度以使血壓持續(xù)穩(wěn)定為目標(biāo)。⑶嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率，定時(shí)復(fù)查血象，判斷有無繼續(xù)出血，并給與針對性治療，患者應(yīng)絕對臥床。⑷對不能有效止血的患者應(yīng)盡早介入封堵或外科治療。
⒋前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合征前臂血腫是由于在橈動(dòng)脈遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)的部位有破裂出血所致，常見的原因主要是超滑引導(dǎo)鋼絲推送中極易進(jìn)入橈動(dòng)脈分支或橈側(cè)返動(dòng)脈致其破裂穿孔；或由于橈動(dòng)脈痙攣，指引導(dǎo)管推送遇阻力時(shí)用力不慎、過大，致其破裂所致。其癥狀主要表現(xiàn)為前臂疼痛，觸診張力高。由于出血可為周圍組織所局限，大部分前臂血腫有自限性。但如果橈動(dòng)脈破裂穿孔大，出血量大，可導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征，是前臂血腫的極端表現(xiàn)。主要癥狀有疼痛、活動(dòng)障礙、感覺障礙、被動(dòng)牽拉痛、肢體腫脹、血管搏動(dòng)減弱或消失及骨筋膜室內(nèi)壓力增高等。前臂血腫可使用彈力繃帶包扎前臂，但應(yīng)注意包扎力度。前臂骨筋膜室綜合征應(yīng)強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療。一旦確診就要及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)）切開深筋膜，徹底減壓。切口要足夠大，方能徹底解除骨筋膜室內(nèi)的壓力。手術(shù)要保持無菌，防止感染，如有肌肉壞死應(yīng)一并切除干凈。
⒌頸部及縱隔血腫是經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的特有并發(fā)癥，主要原因?yàn)閷?dǎo)絲誤入頸胸部動(dòng)脈小分支致其遠(yuǎn)端破裂，出血常導(dǎo)致頸部腫大、縱隔增寬和胸腔積血等。主要表現(xiàn)為相應(yīng)部位疼痛、低血壓等。如出血自限，預(yù)后良好。如有氣管壓迫，常有呼吸困難，表現(xiàn)兇險(xiǎn)，應(yīng)行氣管插管。
⒍血管迷走反應(yīng)及處理常發(fā)生于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中、術(shù)后，拔除血管鞘管、壓迫止血（股動(dòng)脈）或穿刺點(diǎn)劇烈疼痛時(shí)。主要表現(xiàn)為面色蒼白、大汗淋漓、頭暈或神志改變，嚴(yán)重者可以意識喪失。部分患者可感氣促、心悸、極度乏力。而最重要的表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩和低血壓狀態(tài)。處理措施包括靜脈注射阿托品、快速擴(kuò)容及應(yīng)用多巴胺等升壓藥。
⒎冠狀動(dòng)脈穿孔和心包填塞偶爾在有阻力情況下用力推進(jìn)鋼絲引起血管穿孔破裂而導(dǎo)致心包填塞。常表現(xiàn)為：精神焦慮不安、多需坐位、呼吸困難、以淺快多見，皮膚濕冷、脈壓減少、血壓下降、心率增快等。對于急性心包填塞有診斷價(jià)值的檢查是心臟超聲和冠狀動(dòng)脈造影。強(qiáng)調(diào)早診斷、早處理。總的治療原則：迅速逆轉(zhuǎn)肝素化、導(dǎo)絲在真腔時(shí)15-20分鐘球囊封閉血管破裂口，若無效，及時(shí)帶膜支架置入。如出現(xiàn)心包填塞，應(yīng)立即心包穿刺引流、抗休克治療或外科干預(yù)。抗休克治療包括麻醉機(jī)吸氧、多巴胺等升壓藥靜注及靜脈補(bǔ)液等。
⒏重要臟器栓塞如腦栓塞、肺栓塞等。
適應(yīng)證
- 1.為明確冠狀動(dòng)脈病變情況考慮進(jìn)行介入性治療或旁路移植者。
- 2.胸痛似心絞痛不能確診者。
冠狀動(dòng)脈造影
注意事項(xiàng)
- 由于冠狀動(dòng)脈造影檢查是一種微創(chuàng)性的檢查技術(shù)，有一定的并發(fā)癥發(fā)生的可能，嚴(yán)重者可致心跳驟停，尤其是老年人發(fā)生率高，因此，必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，盡量縮短造影時(shí)間，患者與醫(yī)生之間必須密切配合。
方法
- 1.檢查前準(zhǔn)備
- 術(shù)前患者檢查血、尿、糞常規(guī)；出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度；血膽固醇、血常規(guī)檢查。準(zhǔn)備心電記錄儀；壓力記錄裝置；搶救物品，如除顫器、臨時(shí)起搏器、起搏電極導(dǎo)管、氧氣、氣管插管及開胸心臟按壓的手術(shù)器械、搶救藥品。碘過敏試驗(yàn)。
- 2.手術(shù)方法
- 從患者的橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈插入一根細(xì)小的不透X線的導(dǎo)管，進(jìn)入主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈，注射造影劑后，通過特殊影像成形技術(shù)，即可顯示冠狀動(dòng)脈的血流情況。
臨床意義
- 可清楚地將整個(gè)左或右冠狀動(dòng)脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，可了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出明確診斷。決定治療方案如介入、手術(shù)或內(nèi)科治療，還可用來判斷療效。
參考資料
[1]
冠狀動(dòng)脈造影怎么做-有來醫(yī)生 · 有來醫(yī)生[引用日期2021-07-07]
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