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冠狀動脈
供給心臟血液的動脈
類型
左、右冠狀動脈的分支及其終末支，在心臟胸肋面變異較小，而在膈面變異較大。采用Schlesinger等的分類原則，將冠狀動脈的分布分為三型：
3、左優(yōu)勢型：左冠狀動脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應(yīng)右室膈面的一部分。據(jù)我國調(diào)查，右優(yōu)勢型約占65%，均衡型約占29%，左優(yōu)勢型約占6%。
分支
左右冠狀動脈是升主動脈的第一對分支。
左冠狀動脈為一短干，發(fā)自左主動脈竇，經(jīng)肺動脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行3～5mm后，立即分為前室間支和旋支。前室間支沿前室間溝下行，繞過心尖切跡至心的膈面與右冠狀動脈的后室間支相吻合。沿途發(fā)出：
(1) 動脈圓錐支，分布至動脈圓錐；
(2) 外側(cè)支，分布于左室前壁大部及前室間溝附近的右室前壁；
(3) 室間隔支，分布于室間隔前2/3。旋支沿冠狀溝左行，繞過心鈍緣時發(fā)出粗大的左緣支分布于左室外側(cè)緣；至心后面時發(fā)出較小的分支分布至左房與左室。右冠狀動脈起自右主動脈竇，經(jīng)肺動脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點附近發(fā)出后降支，即后室間支。
右冠狀動脈沿途發(fā)出：
(1) 動脈圓錐支，分布于動脈圓錐，與左冠狀動脈的同名支吻合。
(2) 右緣支，此支較粗大，沿心下緣左行趨向心尖；
(3) 竇房結(jié)支，在起點附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自左冠狀動脈)；
(5) 后室間支，為右冠狀動脈的終支，與左冠狀動脈的前室間支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室間隔支至室間隔后1/3。
供血關(guān)系
根據(jù)冠狀動脈分支的走向及分布的位置，不難推測其營養(yǎng)心臟的部位。
1、右房、右室：由右冠狀動脈供血。
2、左室：其血液供應(yīng)50%來自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來自右冠狀動脈(右優(yōu)勢型)，供應(yīng)范圍包括左室下壁(膈面) 、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢型時這些部位由左旋支供血，均衡型時左右冠脈同時供血。
4、傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠狀動脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動脈多源供血。
功能
人體各組織器官要維持其正常的生命活動，需要心臟不停地搏動以保證血運。而心臟作為一個泵血的肌性動力器官，本身也需要足夠的營養(yǎng)和能源，供給心臟營養(yǎng)的血管系統(tǒng)，就是冠狀動脈和靜脈，也稱冠脈循環(huán)。冠狀動脈是供給心臟血液的動脈，起于主動脈根部，分左右兩支，行于心臟表面。正常情況下，它對血液的阻力很小，小于總體冠狀動脈阻力的5%，從心外膜動脈進入心壁的血管，一類呈叢狀分散支配心室壁的外、中層心肌；一類是垂直進入室壁直達心內(nèi)膜下(即穿支)，直徑幾乎不減，并在心內(nèi)膜下與其它穿支構(gòu)成弓狀網(wǎng)絡(luò)，然后再分出微動脈和毛細血管。叢支和穿支在心肌纖維間形成豐富的毛細血管網(wǎng)，供給心肌血液。由于冠狀動脈在心肌內(nèi)行走，顯然會受制于心肌收縮擠壓的影響。也就是說，心臟收縮時，血液不易通過，只有當其舒張時，心臟方能得到足夠的血流，這就是冠狀動脈供血的特點。
人心肌的毛細血管密度很高，約為2500根/mm2，相當于每個心肌細胞伴隨一根毛細血管，有利于心肌細胞攝取氧和進行物質(zhì)交換。同時，冠狀動脈之間，尚有豐富的吻合支或側(cè)支。冠狀動脈雖小，但血流量很大。占心排血量的5%，這就保證了心臟有足夠的營養(yǎng)，維持它有力地晝夜不停地跳動。冠狀靜脈伴隨冠狀動脈收集代謝后的靜脈血，歸流于冠狀靜脈竇，回到右心房。如果冠狀動脈突然阻塞，不能很快建立側(cè)支循環(huán)，常常導(dǎo)致心肌梗塞。但若冠狀動脈阻塞是緩慢形成的，則側(cè)支可逐漸擴張，并可建立新的側(cè)支循環(huán)，起代償?shù)淖饔谩?/span>
側(cè)支循環(huán)
在冠狀動脈及其分支之間存在著許多側(cè)支或吻合支，它是一種潛在的管道，平時在冠狀動脈供血良好的生理情況下，這些側(cè)支或吻合支并不參予冠狀動脈的循環(huán)，只有當冠脈主干發(fā)生狹窄或阻塞，而側(cè)支血管兩端出現(xiàn)壓力差時，或某些足夠強的刺激出現(xiàn)時(如嚴重缺氧)，它們才開放并得以發(fā)展。血液便可通過這些側(cè)支繞過阻塞部位將血液輸送到遠側(cè)的區(qū)域。這些吻合支逐漸變粗，血流量逐漸增大，便可取代阻塞的冠狀動脈以維持對心臟的供血，這些通過側(cè)支或吻合支重新建立起來的循環(huán)稱為側(cè)支循環(huán)。但吻合支或側(cè)支血管的存在并不能說明都有側(cè)支循環(huán)的功能，這是因為側(cè)支循環(huán)的發(fā)展成熟需要較長的時間，且血流量較小，對心肌的保護作用有限。那么，影響側(cè)支循環(huán)形成的因素有哪些呢?
(1) 冠狀動脈阻塞發(fā)展的速度。病理生理學(xué)最新研究證實，冠狀動脈粥樣硬化始于兒童及青少年，并隨著年齡的增長逐漸加重，局部缺血也日益明顯，從而使吻合支的血管發(fā)生擴張，血流量增加，補償缺血心肌的血液供應(yīng)，這就建立了該部位的側(cè)支循環(huán)。如果冠狀動脈突然閉塞，側(cè)支循環(huán)就不能形成，從而導(dǎo)致心肌梗塞。
(2) 冠狀動脈閉塞的部位。若冠狀動脈閉塞的部位是其開口處或是近端，則主要血流中斷，遠端的側(cè)支也就成了無源之水。
(3) 相臨動脈是否發(fā)生了閉塞。如果相臨動脈也發(fā)生了閉塞，就失去了形成側(cè)支循環(huán)的條件。
影響因素
機體在不同的狀態(tài)下，心臟的每搏輸出量及其本身能量的消耗是不一樣的，因此冠脈血流量也不一樣。在安靜狀態(tài)下，人冠脈血流量為每百克心肌每分鐘60ml～80ml，中等體重的人，總的冠脈血流量為225ml/min，占心輸出量的4%～5%。當心肌活動加強時，冠脈達到最大
冠狀動脈
臨床上因用藥不當導(dǎo)致血壓過低、或心動過速而誘發(fā)心絞痛者，原因就在于此。心臟收縮對右冠脈血流的影響不太大，這是因為右室壁較薄，右心腔壓力低，心肌收縮對心肌內(nèi)血管的擠壓作用小的緣故。但右心室肥厚的病人，心肌擠壓作用也不容忽視。冠狀動脈血流量受多種因素的調(diào)節(jié)，但最主要的是心肌本身的代謝水平，而神經(jīng)和激素對冠狀動脈血流的調(diào)節(jié)作用是次要的。心肌收縮的能量來源幾乎唯一地依靠氧化代謝。心臟無時無刻不在跳動，故耗氧量較大。人體即使處于安靜狀態(tài)時，每百克心肌每分鐘耗氧量也達7ml～9ml，冠脈血流經(jīng)心臟后，其中65%～70%的氧被心肌攝取，因此，心肌提高從單位血液中攝取氧的潛力較小。當機體劇烈運動或精神緊張時，心肌的舒縮活動增強，耗氧量也相應(yīng)增加。此時，機體主要通過冠脈血管舒張，即增加冠脈血流量的途徑來滿足心肌對氧的需求。實驗研究證明，冠脈血流量與心肌代謝水平成正
比。在切斷支配心臟的神經(jīng)后，這種關(guān)系仍舊存在，也就是說，當心肌耗氧量增加或心肌組織中的氧分壓降低時，即可引起冠狀動脈舒張。實際上，低氧時冠脈血管舒張并非由低氧直接引起的，而是由某些代謝產(chǎn)物作用的結(jié)果。研究表明，心肌的代謝產(chǎn)物如：腺苷、H+、二氧化碳、乳酸、緩激肽和前列腺素E等，均可引起冠狀動脈舒張，而腺苷被認為起著最重要的作用，因為腺苷具有強烈的舒張小動脈的作用。至于神經(jīng)和激素對冠狀動脈血流的影響，在很短時間內(nèi)就被心肌代謝改變所引起的血流變化所取代。調(diào)節(jié)冠脈血流量的因素主要有物理因素、代謝因素、神經(jīng)體液因素和自身調(diào)節(jié)因素中最重要的是代謝因素，即心肌本身的代謝水平。
1、物理因素決定冠脈血流量的物理因素主要是冠脈血管床的阻力和冠脈的有效灌注壓。
冠脈
（1）冠狀血管床的阻力：正常情況下，血管長度及血液粘滯度變化較小可略不計，則冠脈阻力主要由血管半徑來定，冠脈血流量與阻力血管半徑的4次方成正比。因此，冠脈血管的口徑是冠脈血流量的決定性因素，冠脈血管的口徑一方面受冠脈血管平滑肌舒縮調(diào)節(jié)，還受血管外心肌收縮的擠壓作用。在一個心動周期中，心肌節(jié)律性舒縮對冠脈血流的阻力影響很大。左心室在收縮期形成的冠脈血管阻力大于心舒期的冠脈血管阻力，加之心舒期長于心縮期，故左心室舒張時冠脈血流量大，而心縮期的冠脈血流量則大大減少。右心室壁薄，收縮時產(chǎn)生的張力小，對冠脈血管的擠壓程度小，故右心室收縮時對冠脈血流量的影響不如左心室明顯。
（2）冠脈有效的灌注壓：是指冠脈流入端與流出端之間的壓力差，即主動脈壓與有心房之間的壓力差。因此，冠脈有效灌注壓是推動冠脈血流的動力。當有效灌注壓波動在8~24kPa(60~180mmHg)范圍內(nèi)，冠脈血流量仍保持相對恒定。如果灌注壓低于這個范圍，冠脈會發(fā)生最大限度的擴張，以防止冠脈血沉重的減少；若灌注壓超過這個范圍，血管內(nèi)壓可大于血管平滑肌的收縮力，使血管充脹，血流將增多。
2、代謝因素心肌代謝水平與冠脈血流量之間呈正變關(guān)系。心肌在代謝中，可釋放多種舒血管的代謝產(chǎn)物，如CO2、乳酸、H+和腺苷等，其中腺苷是最主要的而且是最強烈的舒血管物質(zhì)。當心肌代謝增強，細胞缺氧時，心肌細胞內(nèi)ATP分解為ADP和AMP，在冠脈血管周圍間質(zhì)細胞內(nèi)5'-核苷酸酶作用下，使AMP分解產(chǎn)生腺苷，腺苷易于透過細胞膜彌散到細胞間隙，作用于阻力血管平滑肌，產(chǎn)生強烈的擴血管作用。從而增加局部冠脈血流，保證心肌代謝活動和改善缺氧狀況。
3、神經(jīng)因素冠狀動脈受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的支配．迷走神經(jīng)纖維在冠脈中分布較少。迷走神經(jīng)興奮一方面對冠脈的直接作用是使血管擴張。另一方面，卻因使心臟活動減弱，心肌耗氧量降低，血壓下降，間接使冠脈血流減少。故迷走神經(jīng)對冠脈血流影響不大。交感神經(jīng)興奮，其總效應(yīng)是使冠脈血流量增多。一方面它直接使冠脈血管收縮，另一方面，當交感神經(jīng)興奮，引起心臟活動加強，動脈血壓增加，使冠脈血流量增加，同時更重要的是心肌耗氧量增加，代謝產(chǎn)物增多，繼發(fā)性引起冠脈血管擴張。因此，交感神經(jīng)的直接縮血管作用被心肌代謝增強產(chǎn)生的強有力舒血管作用所掩蓋。
搭橋手術(shù)
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作者
