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煙霧病是一種慢性腦血管疾病，其特征是雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部緩慢性進行性狹窄或閉塞，并繼發(fā)引起顱底異常血管網(wǎng)形成。這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影可見腦底密集成堆的小血管，酷似煙霧，因此被稱為煙霧病。 煙霧病的癥狀可能包括頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血等，這些癥狀可能會因人而異。由于煙霧病的病因不明，因此無法確定確切的預防方法。但是，一些研究表明，家族遺傳、基因突變、感染等可能是一些煙霧病的發(fā)病原因。 治療煙霧病的方法包括藥物治療、外科手術(shù)等。藥物治療方面，可以使用抗血小板藥物、抗凝藥物、溶栓藥物等來改善癥狀。外科手術(shù)方面，可以通過搭橋手術(shù)、貼敷手術(shù)等來改善腦部供血情況。 需要注意的是，煙霧病是一種少見的腦血管疾病，如果出現(xiàn)相關(guān)癥狀，建議及時就醫(yī)，進行相關(guān)檢查和治療。同時，對于有家族遺傳史的人，應該加強預防和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和治療疾病。煙霧病
煙霧病是一種少見的慢性腦血管疾病
煙霧病示意圖
煙霧病（moyamoya disease）又稱自發(fā)性腦底動脈環(huán)閉塞癥，以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部緩慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起顱底異常血管網(wǎng)形成的一種少見的腦血管疾病。這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影可見腦底密集成堆的小血管，酷似煙霧，故稱為煙霧病。患者反復發(fā)生不明原因的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，而無高血壓及動脈硬化證據(jù)，考慮該病。該病多見于兒童及青壯年，存在5歲和40歲左右兩個發(fā)病年齡高峰。
基本信息
中文名
煙霧病。
外文名
moyamoya disease。
主要癥狀
短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗死、腦出血、頭痛、癲癇發(fā)作、智能減退、偏癱、偏身感覺障礙和（或）偏盲、失語等。
類型
腦血管疾病。
醫(yī)學專科
神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科。
常見病因
病因至今不明，遺傳因素和獲得性環(huán)境因素均與其發(fā)病有關(guān)。
診斷指標
腦血管造影（DSA）、CT 或磁共振（MRI）檢查、CT 血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）。
相關(guān)藥物
阿司匹林、硝苯地平、辛伐他汀等。
ICD10編碼
I67.5
ICD11編碼
8B22.B
分型與分期
分型
根據(jù)煙霧病的臨床表現(xiàn)，分為缺血型煙霧病和出血型煙霧病。
1.缺血型煙霧病
2.出血型煙霧病
自發(fā)性顱內(nèi)出血多見于成年患者，主要原因是煙霧狀血管或合并的微動脈瘤破裂出血，以腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)出血破入腦室最為常見，也可見基底節(jié)區(qū)或腦葉血腫，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血較少見。
分期
建議采用廣泛接受的Suzuki分期，根據(jù)腦血管造影表現(xiàn)將煙霧病分為6期。
- Ⅰ期：頸內(nèi)動脈末端狹窄，通常累及雙側(cè)。
- Ⅱ期：腦內(nèi)主要動脈擴張，腦底產(chǎn)生特征性異常血管網(wǎng)（煙霧狀血管）。
- Ⅲ期：頸內(nèi)動脈進一步狹窄或閉塞，逐步累及大腦中動脈及大腦前動脈；煙霧狀血管更加明顯。
- Ⅳ期：整個Willis 環(huán)（又被稱為大腦動脈環(huán)，是指供應腦組織的動脈在腦底形成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)）甚至大腦后動脈閉塞，顱外側(cè)支循環(huán)開始出現(xiàn)；煙霧狀血管開始減少。
- Ⅴ期：Ⅳ期的進一步發(fā)展。
- Ⅵ期：頸內(nèi)動脈及其分支完全閉塞，煙霧狀血管消失；腦的血供完全依賴于頸外動脈和椎-基底動脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)。
病因
煙霧病的病因至今不明，遺傳因素和獲得性環(huán)境因素均與其發(fā)病有關(guān)。
致病原因
- 遺傳因素
部分煙霧病有家族史，有些合并其他先天性疾病（如鐮狀細胞貧血等），提示遺傳因素在病因中可能起重要作用。
2.獲得性環(huán)境因素
3.其他
中國研究報道部分患者與鉤端螺旋體感染有關(guān)。
誘發(fā)原因
發(fā)病機制
發(fā)病機制是 Willis 環(huán)（又被稱為大腦動脈環(huán)，是指供應腦組織的動脈在腦底形成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)）主要分支血管狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)形成代償，逐漸形成腦底異常血管網(wǎng)。
高危人群
兒童及青壯年。
有家族史的人群。
流行病學
患病率和發(fā)病率
近年來隨著磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）等無創(chuàng)性腦血管檢查技術(shù)的革新和普及，使得煙霧病在世界各地的檢出率均呈一定的上升趨勢。
日本：被認為是煙霧病患病率最高的國家。1990年，日本煙霧病患者約為1100人，而世界其他地區(qū)煙霧病患者僅有1100例。2006年北海道最新流行病學數(shù)據(jù)顯示患病率為10.5/100 000，而同年日本在對11402名健康者進行腦部檢查時，無癥狀煙霧病的檢出率約為7%，且發(fā)現(xiàn)日本人群中煙霧病的患病率高達50.7/100 000。隨著診斷技術(shù)的不斷提高及醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷發(fā)展，日本煙霧病的發(fā)病率也呈增長趨勢，1994年為0.35/100 000，2003年為0.54/100 000，2006年則達到了1.13/100 000，患病人數(shù)從1994年的3900例至2008年的12 241例，增長了近三倍。
韓國：在韓國，煙霧病的患病率2004～2008年增長了15%（5.2/100 000～9.1/100 000），且最新流行病學調(diào)查顯示2011年患病率已增至16.1/100 000[，而2013年則已達到18.1/100 000。
中國：在1997～2011年中國臺灣有關(guān)煙霧病的流行病學數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率已從0.048/100 000升至0.15/100 000，其中兒童中的煙霧病發(fā)病率更高為0.20/100 000，成人的發(fā)病率則為0.14/100 000。2000～2011年，煙霧病患者增加了44%（發(fā)病率0.14/100 000～0.20/100 000），女性煙霧病患者增長了40%（發(fā)病率0.18/100 000～0.25/100 000），而男性患者增長了48%（發(fā)病率0.10/100 000～0.15/100 000）；在大陸地區(qū)，南京的煙霧病發(fā)病率僅為0.43/100 000，患病率則為3.92/100 000。
歐洲：在20世紀90年代，歐洲煙霧病的發(fā)病率約僅為日本的1/10。而據(jù)2018年流行病學調(diào)查顯示，煙霧病的發(fā)病率增長至0.047/100 000，其中的發(fā)病率更高，約為0.065/100 000。
美國：1992年，僅有105例，但其患者人數(shù)也在逐漸增多。1988～2004年，約有2247例煙霧病患者入院，而2005～2008年，則有7473例煙霧病患者入院治療，增長了近3倍，而發(fā)病率也從2005年報道的0.086/100 000增長至了2012年的0.57/100 000。
人群分布
性別：眾多研究證實煙霧病在女性中發(fā)病率更高，日本女性煙霧病患者約為男性的1.6～2.18倍，與中國臺灣相似，而在大陸地區(qū)，煙霧病人群中的女性優(yōu)勢卻并不明顯，男女比例接近1：1。而在歐美國家，煙霧病患者中的性別差異則更為顯著，在美國約為（2.1～2.6）：1，在歐洲則高達4.25：1。
病理生理學
通過術(shù)中觀察及組織學檢查發(fā)現(xiàn)煙霧病患者Willis環(huán)（又被稱為大腦動脈環(huán)，是指供應腦組織的動脈在腦底形成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)）的主要分支內(nèi)膜增厚、內(nèi)彈力層不規(guī)則變厚或變薄斷裂以及中膜變薄。內(nèi)膜增生主要為平滑肌細胞增生并伴有大量細胞外基質(zhì)，而內(nèi)膜及內(nèi)彈力層幾乎沒有磷脂沉積。患者的心臟、腎臟及其器官的動脈也可見到類似的病理改變。
臨床表現(xiàn)
煙霧病多見于兒童及青壯年，存在5歲和40歲左右兩個發(fā)病年齡高峰，不同年齡發(fā)病的臨床表現(xiàn)不同兒童及成人煙霧病患者臨床表現(xiàn)各有特點。兒童患者以缺血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，成人患者常以出血癥狀為主。
缺血型煙霧病
主要癥狀
兒童患者以缺血性卒中或反復發(fā)生的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）為主。常見偏癱、偏身感覺障礙和（或）偏盲，優(yōu)勢側(cè)半球受損可有失語，非優(yōu)勢側(cè)半球受損多有失用或忽視。
其他癥狀
- 頭痛是較為常見癥狀，主要表現(xiàn)為額部頭痛或偏頭痛樣頭痛。
- 少數(shù)可出現(xiàn)暈厥、輕度截癱、視覺癥狀或出現(xiàn)不隨意運動。
- 部分患者有智能減退和癲癇發(fā)作等。
出血型煙霧病
主要癥狀
成年患者常表現(xiàn)為出血性卒中，如腦室出血、腦內(nèi)出血等，常無動脈硬化的證據(jù)，可反復發(fā)生。
其他癥狀
其他臨床表現(xiàn)還包括認知功能障礙、癲癇、不隨意運動或頭痛等，部分患者也可表現(xiàn)為反復暈厥。
檢查診斷
癥狀診斷
有偏癱、偏身感覺障礙和（或）偏盲，失語、頭痛、癲癇發(fā)作、智能減退、意識障礙等表現(xiàn)。
檢查項目
影像學檢查
腦血管造影（DSA）：是診斷煙霧病的金標準，還可用于評價該病的進展變化，用于血管重建手術(shù)后評價。典型表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段、大腦前、中動脈起始段狹窄，甚至閉塞，伴顱底異常血管網(wǎng)，可伴發(fā)動脈瘤。
CT及CT 血管造影（CTA）：煙霧病患者頭顱CT掃描并無特異性，主要是缺血或出血引起的改變。增強CT成像可見基底節(jié)盤曲的血管。血管造影（CTA）可見狹窄或閉塞的頸內(nèi)動脈及其分支以及煙霧血管。
磁共振（MRI）及磁共振血管造影（MRA）：由于磁共振（MRI）多序列成像在診斷該病具有重要作用，磁共振血管造影（MRA）通常可顯示頸內(nèi)動脈的狹窄或閉塞及增多的側(cè)支循環(huán)。該病在磁共振（MRI）上顯示未流空信號，在磁共振血管造影（MRA）上顯示為明確的血管網(wǎng)。
實驗室檢查
免疫和感染病原學方面的檢查，有助于進一步明確病因。
鑒別診斷
- 動脈粥樣硬化、甲狀腺功能亢進、鐮狀細胞性貧血、Fanconi貧血、嗜酸細胞肉芽腫、鉤端螺旋病、肌纖維發(fā)育不良。
- 腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤。
- 自身免疫性性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結(jié)節(jié)性周圍動脈炎、干燥綜合征）、唐氏綜合征（Down綜合征）、特納綜合征、Alagille綜合征、Williams綜合征、努南綜合征、馬凡綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、Prader-W illi綜合征。
- 頭部外傷、放射性損傷。
- 先天性巨結(jié)腸、腎母細胞瘤、多囊腎。
- Ⅰ型糖原貯積癥、草酸鹽沉積癥、球形細胞增多癥、Ⅱ型纖維蛋白原缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥、蛋白質(zhì)缺乏癥、成骨不全癥。
- 口服避孕藥以及藥物中毒（如可卡因）。
- 確診煙霧病需排除上述所列合并疾病。
治療
該病由于病因不明，尚無肯定有效的治療藥物，主要是針對缺血及出血癥狀進行對癥處理，目前該病的臨床治療仍然以顱內(nèi)外血運重建手術(shù)為主。
藥物治療
本病由于病因不明，目前沒有任何藥物可以肯定有效地控制或逆轉(zhuǎn)煙霧病的發(fā)病過程，藥物主要是用于對癥支持治療。
抗血小板藥
- 阿司匹林：對于慢性缺血型和腦梗死急性期煙霧病患者給予阿司匹林抗血小板治療。
- 氯吡格雷：對于不耐受阿司匹林或長期服用阿司匹林對預防缺血發(fā)作無效，可換用其他抗血小板藥如氯吡格雷。
鈣通道阻滯藥
一些鈣通道阻滯藥如尼莫地平、尼卡地平等可選擇性擴張血管。然而這類藥劑量過大時易導致低血壓、降低腦灌注，從而加重煙霧病患者的缺血缺氧，因此不推薦鈣通道阻滯藥用于煙霧病的治療。
他汀類藥物
中國有研究表明，辛伐他汀聯(lián)合血運重建手術(shù)治療能顯著改善腦缺血區(qū)域血液供應，促進血管再生和側(cè)支循環(huán)建立，但他汀類藥物在煙霧病中的廣泛應用目前尚缺乏客觀證據(jù)。
神經(jīng)保護藥
目前較常用的神經(jīng)保護藥包括依達拉奉、丁苯酞。
- 依達拉奉：可阻止腦水腫和腦梗死進展，從而緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
- 丁苯酞：可改善急性缺血性卒中患者的神經(jīng)功能缺損。
中藥
如金納多、丹參等中藥制劑改善微循環(huán)的療效確切，可在煙霧病的缺血發(fā)作期用于緩解癥狀以及在圍手術(shù)期用于預防缺血事件。
手術(shù)治療
手術(shù)治療是煙霧病的首選治療方式。
手術(shù)目的
手術(shù)目的是使用來自頸外動脈系統(tǒng)的血液供應來增加顱內(nèi)血流，從而改善腦血流量和腦血流儲備能力。
手術(shù)適應證
目前，血運重建術(shù)治療煙霧病的適應證主要包括：
- 出現(xiàn)過與疾病相關(guān)的腦缺血癥狀，包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損、腦梗死、認知功能下降、肢體不自主運動、頭痛和癲癇發(fā)作等；
- 有證據(jù)提示存在腦血流儲備能力下降，包括局部腦血流量、腦血流儲備能力減低等；
- 存在與疾病相關(guān)的腦出血，并且排除其他原因；
- 排除其他手術(shù)禁忌證。
手術(shù)時機
- 原則上建議診斷明確后盡早手術(shù)治療。
- 某些情況下應該推遲手術(shù)治療的時間。
- 頭顱MRI 彌散加權(quán)成像表現(xiàn)為急性或亞急性腦梗死的患者，立即行手術(shù)治療可能會增高圍手術(shù)期卒中風險，因此建議先予保守治療并觀察數(shù)周，然后結(jié)合患者自身恢復狀態(tài)考慮行血運重建術(shù)，時間間隔一般為1～3個月。
- 近期頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的煙霧病患者也不建議立即手術(shù)，這類患者在經(jīng)保守治療病情平穩(wěn)后再進行手術(shù)。
- 在腦出血急性期，可根據(jù)顱內(nèi)血腫大小及位置決定給予保守治療還是手術(shù)清除血腫。血腫清除應該在迫不得已的情況下進行，并且術(shù)中應盡量保留顳淺動脈以備二次血運重建術(shù)。建議待病情平穩(wěn)且血腫徹底吸收后再考慮擇期行血運重建術(shù)，時間間隔一般也是1～3個月。
手術(shù)方式
手術(shù)方式包括直接血運重建、間接血運重建和聯(lián)合血運重建術(shù)。
- 直接血運重建：通常選擇顳淺動脈作為共體動脈，有時也會使用顳深動脈或枕動脈。通過將顱外動脈直接與顱內(nèi)動脈的皮質(zhì)分支相吻合，可立即增加缺血腦組織的血流量，快速改善血流動力學狀態(tài)。最經(jīng)典的術(shù)式為顳淺動脈大腦中動脈（STA-MCA）吻合術(shù)。
- 間接血運重建：是將頸外動脈系統(tǒng)來源的血管或各種結(jié)締組織覆蓋于缺血的大腦表面。根據(jù)所用組織的不同，手術(shù)方式包括腦-硬膜貼敷術(shù)（EDS）、腦-顳肌貼敷術(shù)（EMS）、腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)（EDAS）、腦-動脈-顳肌血管貼敷術(shù)（EDAMS）、腦-帽狀腱膜貼敷術(shù)（EGS）、腦-顱骨膜貼敷術(shù)（EPS）、顱骨多點鉆孔術(shù)（MBH）等。與直接血運重建術(shù)相比，間接血運重建術(shù)無需臨時阻斷大腦中動脈分支，操作相對簡單，對于腦組織缺血區(qū)的血供改善是溫和且持續(xù)的。
- 聯(lián)合血運重建術(shù)：直接血運重建術(shù)和間接血運重建術(shù)相結(jié)合，發(fā)揮各自的優(yōu)勢。常用的聯(lián)合血運重建手術(shù)方式包括顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)聯(lián)合腦-顳肌貼敷術(shù)（EMS）、腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)（EDAS）、腦-動脈-顳肌血管貼敷術(shù)（EDAMS）、腦-硬膜-顳肌-動脈-骨膜貼敷術(shù)（EDMAPS）、腦-硬膜-帽狀腱膜貼敷術(shù)（EDGS）等。
康復治療
對發(fā)生急性卒中導致神經(jīng)功能缺損的煙霧病患者應盡快行康復治療，包括中醫(yī)針灸、按摩及器械輔助治療等。
預防
煙霧病是一種少見的腦血管疾病，循證醫(yī)學證明，對腦血管疾病的危險因素進行早期干預，可有效降低腦血管疾病的發(fā)生率。
一級預防
定義
一級預防指首次腦血管病發(fā)病的預防，通過早期改變不健康的生活方式，積極控制各種可控危險因素，達到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。
針對人群
有卒中傾向、尚無卒中病史的個體。
主要預防措施
- 吸煙：吸煙者應戒煙，可用尼古丁替代品及口服戒煙藥。
- 阿司匹林：推薦在卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險為6%～10%）的個體中使用小劑量阿司匹林進行心腦血管病的一級預防。不推薦阿司匹林用于低危人群的卒中一級預防。不推薦其他抗血小板藥物用于卒中一級預防。
- 膳食和營養(yǎng)：每日飲食種類應多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，推薦的食鹽攝入量≤6g/d。每日總脂肪攝入量應<總熱量的30%，飽和脂肪<10%。
- 運動和鍛煉：采用適合自己的體力活動來降低卒中的危險性。中老年患者進行體力活動之前，應考慮進行心臟應激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化制訂運動方案。成年人（部分高齡和身體因病不適合運動者除外）每周至少有5天，每天30～45分鐘的體力活動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等）。
- 飲酒過量：不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預防心腦血管疾病。飲酒者應適度，不要酗酒；男性飲酒的酒精含量不應超過 25g/d.女性減半。
二級預防
定義
二級預防指再次腦血管病發(fā)病的預防。
針對人群
通常將短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者作為組中二級預防對待。
主要預防措施
- 調(diào)控可干預的危險因素：基本與一級預防相同。但對不伴已知冠心病的非心源性卒中患者，推薦更積極地強化他汀類藥物治療，降低LDL-C至少50%或目標LDL-C<70mg/dl（1.81mmol/L），以獲得最大益處。對于能參加體力活動的缺血性卒中或通常將短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，每周要進行1～3次至少30分鐘的中等強度體力活動，通常定義為使運動者出汗或心率顯著增高的劇烈活動。
- 抗血小板聚集治療：非心源性卒中推薦抗血小板治療。可單獨應用阿司匹林或氯吡格雷，或小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達莫。
- 抗凝治療：對已明確診斷心源性腦栓塞或腦梗死伴心房顫動的患者一般推薦使用華法林抗凝治療。
- 干預短暫性腦缺血發(fā)作：反復短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者發(fā)生卒中風險極大，應積極尋找并治療短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的病因。
預后
早期的臨床研究表明接受保守治療（未采用血管重建手術(shù)）的兒童患者神經(jīng)功能、智力狀態(tài)等預后均較差。嬰幼兒患者發(fā)生缺血性卒中的比例較其他患者高，且往往預后更差。
妊娠時缺血性或出血性卒中的風險均增高，且這些患者往往預后很差。
煙霧病病死率約為7.5%，其中成年患者為10%，兒童患者約為4.3%，導致死亡的主要原因為顱內(nèi)出血。
歷史
1955年，日本學者最早報道，煙霧病腦血管造影可見腦底密集成堆的小血管，酷似煙霧，故稱為煙霧病。
日本2012年新指南推薦口服抗血小板聚集藥物治療缺血型煙霧病，但缺乏充分的臨床依據(jù)，而且值得注意的是，長期服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物可能導致缺血型向出血型轉(zhuǎn)化，一旦出血后不易止血，對患者預后不利。
2018年日本一項多中心研究顯示，入院前服用阿司匹林可改善非出血型煙霧病患者的神經(jīng)功能。
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